中德临床医疗交流项目是由德国政府、德中科技交流基金会(DCTA)共同资助、德国资深医师协会支持的国际医疗交流项目。2015年，我通过河南省卫计委组织的各项选拔考试，有幸于2016年1月3日启程到德国开始为期1年的医疗交流学习。在此，非常感谢555000a公海会员中心李玉东院长，翟玉峰书记及其他院领导对我的支持与鼓励，感谢兄弟科室及本科室同仁的关心与帮助，感谢DCTA提供的交流平台，也特别感谢所在交流学习的医院的大力协助!现就这半年来对德国的印象做一个阶段的总结。
1月德国的天气阴沉而寒冷，整天都是雪花飘飞。经过横跨亚欧大陆10几个小时的飞行，4日下午我抵达德国慕尼黑弗朗茨·约瑟夫·施特劳斯国际机场，然后在慕尼黑主火车站坐火车半个小时抵达我将要交流学习的地方—慕尼黑大学教学医院奥格斯堡医院。
在医疗技术、服务理念及管理水平上，德国都是世界上排名在前的国家，此次有幸能近距离接触德国的高水平医院，相信一定会对我自身的发展提供一些启示。

奥格斯堡市概况
德国莫扎特之城奥格斯堡是德国最重要和最漂亮的历史文化名城之一。这座在两千多年前由罗马人创建的城市以壮观的古迹证实其辉煌的历史。 漫步于城市古老的街道上，你可以揣测当时的奥格斯堡在富格尔家族银行家和商人王朝时代的重要性———当时这里堪称是具有主导地位的金融中心、国际贸易中心和艺术中心。现在的奥格斯堡在航空、机器人、环保、机械制造等领域在世界上都占有很重要的地位，例如机器人制造的库卡、电灯公司欧司朗、欧洲宇航防务集团、富士通西门子电脑公司等。在这交融着古典与现代、严谨与浪漫的城市中居住，给人一种仿佛穿越时空的感觉。
奥格斯堡医院
我所在的医院是慕尼黑大学的教学医院，位于奥格斯堡西部地区。该医院占地面积约1平方公里，内部绿树成荫，即有现代化的停机坪（起降急救直升机），又有颇具西方审美的喷泉回廊，清晨走在青石铺成的林间小路上，嗅着花草的芬芳，听着小鸟婉转的鸣叫，让人仿佛觉得置身画中。医院大厅看病的人数并不那么熙熙攘攘，听不见大声喧哗。进入病房大楼，如果不是事先知道，还以为到了大型超市，两层的自扶式电梯，连接着一层和二层，这里即有购物商店、咖啡厅、图书馆甚至还有一个相当于一个小型教堂的祷告室。来看病的大多是预约的，大部分患者一人在医院就诊或住院，家属一般在下午探视，即便是患者不能活动自理，也是由医院工作人员推床护送，值得一提的是患者在医院看病全由国家报销，几乎不花一分钱，真让人羡慕。医院有1500多张床位（在德国有500张以上病床的医院已经算是大型医院），我所在的普外、内脏及移植外科共有大约100张病床，占据整个10层，同时还包括在1层的日间病房。
医院内部值得注意的细节
医院内部环境很干净，无论是墙壁还是地板上，非常的洁净，时不时看见清洁车来回的工作，均是无噪音的。室内闻不到消毒水的味道。医院的控感观念很强，病房外或操作间、各种通道、餐厅以及卫生间内，均有备好的消毒洗手液及擦手纸。医院进出口的大门以及室内过道的门大多数自动开关的，其目的是减少手接触污染。如果遇到院内耐药菌感染，就如临大敌，病人被完全隔离，医生及护士查房均要换隔离服。他们也很注意病人的心理问题，特别是一些信教的病人，甚至会安排专门的时间由专门的牧师为他们做祷告和安慰。
医院科室的组织体系
医院每个科室是教授负责制。一个科室只有一位教授，承担科室负责人的责任。普外科是医院的重量级科室，只有一位教授，也就是我的指导老师—Prof. Matthias Anthuber，他是目前德国内脏外科协会的主席，巴伐利亚州外科协会的主席，慕尼黑大学的教授，他们科室有20多名医生，主要分为OA、FOA、FACHARZT和ASSISTANT ARZT相当于我们的主任医、副主任医、主治医和住院医，每级的评定都很严格，医生到一定年限后提出申请然后由专门的专家组到医院评定。每天下午科室会聚在一块儿决定后天的手术安排，并结合放射科医生读片。他们的下级大夫并不比国内的轻松，几乎从早上7点到下午六点都在不停干活：写病历、办出院、换药、甚至如果遇上实习生上课还得抽血。不过他们每年都有将近2个月的假期可自由支配，这段时间他们可以什么都不管，尽情享受。德国的医师和护士很看重假期，每次都做非常完美的计划，和家人远足观赏世界各地的自然或人文景观、享受天伦之乐。
工作流程
每天7点科室查房，各组分别查房，7:45开晨会，住院病人的病情变化由管床医生在病房查房时具体汇报。晨交班在专门会议室进行，主要讨论手术情况及特殊病人病情变化情况，必要时科室主任进行相关细节的讨论或补充说明。住院医师有需请示时及时向值班专科医师汇报，值班专科医师再向值班上级医师汇报，值班上级医师再向科主任汇报，一线医师没有直接处理疑难病例的权利，必须听从上级医师的指示。科室不分专业组，所有级别的医生按职责及分工不同实行轮岗制。
德国医师工作很严谨，程序清晰，拿手术病人来说，患者入院前需通过预约在门诊室专科医师进行病史询问、查体，开具术前常规及相关检查。并评估术前准备情况，如有必要则进行术前准备，如情况较差，则跟病人当地的社区医生联系，指导术前准备，待病人情况稳定后再评估。病人即使还没入院，就可在手术系统上进行手术安排，可安排本周甚至下周的手术，病人在预约手术时间的前1到2天入院。疑难病例及手术安排会在下午由科室主任和非手术医师及相关科室医师共同讨论。
手术室
这是一个临床外科医生最为关注的部分。该院手术室在3楼，与重症监护室一墙之隔，污染区、缓冲区、半清洁区、清洁区分区非常明显，帽子有3种，口罩有8种，可根据不同人的需要自行选择。手术室4间手术间为一个小区，有相对应的4个手术麻醉准备室，病人由病房送入手术室先直接进入麻醉准备室，麻醉达成后才推入手术间，这可以缓解病人手术前的紧张情绪，也节省了手术等待时间。手术室及监护室都运用免抬病人的组合手术床，无需搬动病人即可完成病人转运。血栓高危病人会穿带下肢按摩系统，手术台上病人均应用一次性保温设备。每个科室都有固定的手术间和麻醉师及护士，这样他们可以随时调整手术安排，同时提高医生、麻醉师及护士之间的配合效率，这对提高手术质量保证患者的手术安全有积极作用。
科室手术

         手术类别几乎涵盖了普外的所有较大型手术，由于小型手术及部分内镜治疗可在科室日间手术室完成。主要有胰腺、肝脏、胃肠、胆道、疝手术，手术流程与国内差别不大，但一些地方仍有特殊之处值得借鉴。
1. 手术入路，切口与我们略有不同，如肝脏手术主要以小的倒“L”切口，胰腺主要以屋顶样切口为主，这可能与欧洲人普遍皮下脂肪较多有关，采取这样的手术入路便于显露。结直肠腔镜主要以4孔为主，仅2人操作完成。关腹不处理皮下脂肪，仅钉合皮肤。
2. 手术方式：胰十二直肠手术方式各医生习惯不同，切除基本都是胰腺的全系膜切除，一个科室5个主刀医生5种胰腺腺管吻合方式，2种切除方式，不过我还是比较喜欢Prof. Anthuber 的胰肠吻合方式（褥式胰肠并导管粘膜对肠粘膜吻合），和DR. Rüth的胰腺切除方式（下后入路逐根结扎肠系膜上动脉分支）。肝切除基本不阻断肝门，但凡进行半肝切除的病例无一例外都进行肝门的骨骼化，显露左右肝动脉、胆管、及门脉分支，解剖第二肝门，充分显露右肝静脉及左侧静脉分叉，必要时行肝后束带。基本上都按肝移植思路进行彻底游离，切除前应用术中B超定位后均应用CUSA进行切除，总体失血并不多。腔镜胰体尾切除，有腹膜前和腹膜后两种方式，可能是他们进行活体肾移植较多，腔镜下腹膜后的解剖比较赏心悦目，特别是教授对这块的解剖让人感觉相当舒服。
3. 快速康复：这里进行胰十二指肠手术基本1天后就开始进果汁，情况可以第2天拔除胃管，曾遇一坏死性胰腺炎病人清创术后第2天即开始进食。肝脏手术术中经口留置胃管，术后即拔除。病人情况并未见明显异常，这点可能和德国良好的医疗环境有关，如在国内应用心里还是有点忐忑。
4. 手术配套器械及设备相当完善，可以这样说只要有相关的艰难手术步骤，基本上就有相关的配套器械。各种缝线应有尽有，丝线已经见不到踪迹。各种腔镜下器械从来不会说有凑合用的可能。
5. 术中随时进行快速病理（有的手术要送两三次冰冻），手术步骤都以术中病理为依据，大部分急查血液样本在手术室就可完成。
6. 污染手术时手术间门上都有提示性标志，非手术人员一般不允许进入，参观人员只能等手术结束才允许出去，同时必须重新更换洗手衣后方可再次进入手术室。
7. 由于医患没有费用问题，使得医患关系相当良好，不存在术中更改手术方案再给家属沟通的情况，医生则尽其之所能，尽医院之所有选择极致的治疗方案。
8. ICU大概有100个病房，分上下两层，下层和手术室相通，都是重症或特大手术后的病人，基本上一间一个病人，第二层病情较轻，四个人一间。ICU治疗不计成本，只要有一口气在就坚决治疗到底，不管有无价值，只要能想到的方法和药物都要跟上，跟他们一些医生交流这是德国大型医院收入负增长的主要原因。
感触
奥格斯堡医院有自己的直升飞机救助队和急救中心，直升飞机基本每天都在执行急救任务，医院主楼和院内草坪上都有直升飞机停机坪。直升飞机使用频率相当高，有时一小时能听到2次直升飞机降落的声音。充分体现了德国不计成本以人为本的理念。而我国的直升机基本上就是个摆设。但今年来德国在卫生体系的大量投入，也使得国家财政入不敷出，很多较大型私立医院收支状况难以为继。
德国的病人到大医院看病，一般都是由社区医生联系预约，社区医生承接了几乎所有的首诊病人，他们的社区医生都经过严格的行医资格培训，他们接受的早期培训是和大型医院早期培训一样的。社区医生初步诊断后认为有转诊必要，则联系专科医院或综合医院专家，预约就诊时间。充分保证就诊质量。而我国的社区医生水平参差不齐，社区医疗信度较差，导致了病人都愿意直接到大型医院看病，形成了小病大看的局面，浪费了医疗资源，降低了医疗质量，提高了潜在的医疗风险。
德国医院中的器械设备，如果你留意的话，大到医院大楼的建设，小到手术中的一根针，一条胶带，都可时不时的看到其中凝聚着发明创造的火花，这些都是为了让医生及病人更加舒适，让手术操作更加流畅，不由得使人对这个民族的科学创造精神肃然起敬。就这样的环境中，偶尔也能擦出一点灵感的火花，让人觉得格外美妙。
半年的时光转瞬即逝，前期的学习让我受益匪浅，开阔了眼界，增长了知识。而我也认识到，在学习德国的先进经验时也要用批判的眼光看问题，做到既要取其精华，同时又要弃其糟粕。后半年的学习即将开始，我将抓住这个进一步深入学习的机会，用更大的热情投入到学习中去，不仅在技术上，同时也要在眼界上更进一步，不辜负领导及家人对我的期望。
        （肝脏外科　刘驰　2016.6.25 德国）